Forum Versicherungsrecht am 17.09.2025: Beitragsanpassungen in der Privaten Krankenversicherung

Gemeinsam referierten Dr. iur. Einiko Franz, LL.M. oec., Rechtsanwalt, Steuerberater, Partner Legal Financial Services bei KPMG Law Rechtsanwaltsgesellschaft, Partner Financial Services Tax bei KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft und Felix Schwarze Aktuar DAV, Senior Manager Actuarial Risk Modelling bei Pricewaterhousecoopers GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft. Sie widmeten sich im Wechsel ihren Themenschwerpunkten und beleuchteten so die aktuellen Entwicklungen der Beitragsanpassung aus juristischer und aktuarieller Praxissicht.

Herr Dr. Franz machte den Auftakt, gab einen Überblick zur Beitragsanpassung und erläuterte ihr rechtlichen Rahmenbedingungen. Anpassungen seien bei Privaten Krankenversicherungen zugelassen, die „nach Art der Lebensversicherung“ kalkuliert würden bzw. bei denen sonst das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen sei. Ziel der Beitragsanpassungen sei zum einen die Sicherung des Äquivalenzprinzips, zum anderen die Sicherstellung der dauerhaften Erfüllbarkeit der Leistungen. Der rechtliche Rahmen für die Anpassungen bestehe im Wesentlichen aus: VVG, VAG sowie der KVAV, sodass ein besonderes Zusammenspiel zwischen Vertrags- und Aufsichtsrecht entstehe. Dabei spielten neben dem Versicherer vor allem der unabhängige Treuhänder mit seiner aufsichtsrechtlichen Prüfungskompetenz sowie die BaFin mit der Missstandsaufsicht eine große Rolle. 

Bei einer Beitragsanpassung werde zunächst das Anspringen eines auslösenden Faktors geprüft, indem ein jährlicher Vergleich der maßgeblichen Rechnungsgrundlagen gezogen werde. Dabei sei eine Schwellenwertüberschreitung dieser „auslösenden Faktoren“ maßgeblich. Bei einer dauerhaften Abweichung, also der Erkennbarkeit eines nachhaltigen Trends, sei eine Anpassung verpflichtend. Es werde die Prämie anhand sämtlicher Rechnungsgrundlagen entsprechend aktuarieller Prinzipien nachkalkuliert und überprüft. Zum Schluss werde über das „ob“ bzw. „wie“ der Beitragslimitierung entschieden. Diese könne durch die Entnahme von Mitteln aus der Rückstellung für erfolgsabhängige bzw. erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung erfolgen.

Herr Schwarze erläuterte dann die Grundlagen der Prämienkalkulation. Die Kalkulation erfolge anhand aktueller Daten und Erfahrungen, wobei vermutete zukünftige Änderungen über die Altersabhängigkeit der Leistungen nicht berücksichtigt werden dürften. Herr Schwarze führte ein in die Rechnungsgrundlagen gem. KVAV und ging u.a. auf den Rechnungszins, die Ausscheidewahrscheinlichkeiten, die Kopfschäden und Kostenzuschläge sowie Sicherheitszuschläge ein. Die Rechnungsgrundlagen seien dabei besonders sicher zu kalkulieren. Ein daraus resultierender möglicher Überschuss sei an die Versicherungsnehmer gem. § 22 KVAV zurückzuführen. 

Herr Schwarze widmete sich auch der Alterungsrückstellung und nannte aktuarielle Formeln zur Berechnung des auslösenden Faktors. Er griff den Einsatz von Limitierungsmitteln auf, um absolute bzw. prozentuale Beitragssteigerungen begrenzen zu können.

Herr Dr. Franz leitete dann über zum Stand der Rechtsprechung und den dortigen Entwicklungen. Es habe ein langer Zyklus an Klagen seit 2018 bestanden. Der BGH beschäftigte sich mit der Unabhängigkeit des Prämientreuhänders und bejahte die alleinige Kontrolle der BaFin. In einer zweiten Phase beschäftigte sich der BGH mit der fehlenden formellen Rechtmäßigkeit der Prämienanpassung, insbesondere mit dem Begründungserfordernis aus § 203 Abs. 5 VVG. Im weiteren Verlauf beschäftigten sich die Gerichte auch mit der materiellen Rechtmäßigkeit der Anpassungen, der Dokumentationspflicht, der Unvollständigkeit der dem Treuhänder vorgelegten Unterlagen sowie der Verwendung von Limitierungsmitteln. Darüber hinaus beschäftigte sich der BGH mit der Frage nach Rückgewähr- und Auskunftsansprüchen. Die Klagen seien jedoch rückläufig.

Danach widmete sich Herr Dr. Franz dem unabhängigen Prämientreuhänder, der die BAP und die Limitierungsmaßnahmen überprüfe. 

Anschließend stellte Herr Schwarze die Entwicklung der Leistungsausgaben in der PKV dar, die zwischen den Jahren 2014-2024 einen kontinuierlichen Anstieg verzeichnen würden. Zum 1. Januar 2025 wurden 2/3 der Beiträge angepasst, mit einer durchschnittlichen Anpassungshöhe von 18 %. Darüber hinaus stiegen die Rechnungszinsen ebenfalls, weswegen Herr Schwarze anmerkte, dass ggf. eine Kompensation zu erwarten sei. Abschließend gab Herr Schwarze einen Ausblick in die Zukunft: Es sei kein Ende bzw. Abflachen der Leistungssteigerungen in Sicht. 

Zum Schluss wiesen Herr Dr. Franz und Herr Schwarze Reformvorschläge des Beitragsanpassungsmechanismus auf. Sie griffen auch Vorschläge auf, zur Beitragsstabilität beizutragen, indem man einen Tarifwechsel ermögliche, den gesetzlichen Prämienzuschlag flexibler gestalte oder den Standardtarif weiterentwickle. 

Der gemeinsame Vortrag der Referierenden wurde mit einer von Professor Michael moderierten Diskussion beendet, woran sich ein Get-together der Teilnehmenden und Vortragenden anschloss.